Workflow automatisering in het PACS

Landelijke beeldbeschikbaarheid

Mark Kruit is neuroradioloog in het LUMC en verantwoordelijk voor alle ICT op de afdeling Radiologie. Hij is vanuit de Nederlandse Vereniging voor Radiologie vanaf het begin betrokken geweest bij de landelijke pogingen om beelduitwisseling tussen ziekenhuizen geregeld te krijgen. Het uiteindelijke doel is dat elke medisch specialist (niet alleen de radioloog) in zijn eigen werkomgeving (EPD en/of PACS) zonder gedoe inzage kan krijgen in de volledige radiologische historie (beelden en verslagen) van een patiënt. Op dit moment zijn voorbereidingen gaande waardoor ieder ziekenhuis in 2024 op basis van de nieuwe Wet elektronische gegevensuitwisseling in de zorg (Wegiz) deze tijdlijnfunctionaliteit moet kunnen gebruiken. Dan zou landelijke beeldbeschikbaarheid voor alle ziekenhuizen een feit moeten zijn, en kunnen specialisten met één druk op de knop automatisch een tijdlijn van medische beelden bekijken, ongeacht waar in Nederland deze zijn gemaakt.

DVDexit zorgt voor meer werk

Die stip op de horizon is waar iedereen naar toe werkt. Maar om daar te komen heeft het Twiin-programma een tussenstap gezet, waardoor met één uitwisselplatform alle ziekenhuizen beelden en verslagen digitaal naar elkaar kunnen versturen. Zodoende komen (afhankelijk van de keuze van het ontvangende ziekenhuis) toegezonden beelden automatisch in het PACS systeem binnen. Dit is al een hele verbetering in vergelijking met het versturen van beelden via DVD, maar deze “DVDexit” functionaliteit kent ook een groot aantal beperkingen. Eén gevolg was namelijk dat de hoeveelheid administratief werk juist toenam. Kruit: “Waar we eerst bijvoorbeeld een DVD kregen met tien onderzoeken erop die we in één keer in ons PACS konden inladen en maar 1x aan het EPD hoefden te koppelen, ontvangen we nu 10 separate onderzoeken, die nu alle 10 separaat aan de juiste patiënt moeten worden gekoppeld.”

Om die reden ging het LUMC om tafel met de leveranciers van het PACS en het EPD. Sjors van Dam, applicatiebeheerder en teamleider ICT op de afdeling Radiologie, vertelt: “We zochten naar een generieke oplossing, die ervoor zorgt dat beelden die – via welke route dan ook – in ons PACS systeem binnenkomen, automatisch aan de juiste patiënt in het EPD en het PACS worden gekoppeld. Bovendien was er de wens ook de verrichting-omschrijving van het geïmporteerde onderzoek aan te laten sluiten bij onze systematiek van naamgeving.” De oplossing moest niet alleen werken voor onderzoeken die binnenkomen via Twiin “DVDexit,” maar ook bijvoorbeeld vanuit een XDS-verbinding of mobiele echoapparaten in het eigen ziekenhuis. Het Sectra PACS moest daartoe worden uitgebreid met de specifieke Auto Importer-module. Er waren tevens aanpassingen in de configuratie en koppelingen binnen het EPD nodig.

BSN is cruciaal

Om het een en ander automatisch te kunnen laten verlopen is het noodzakelijk dat het BSN van de patiënt met de beelden wordt meegestuurd in de DICOM-metadata. “Niet alle ziekenhuizen controleren aan de voordeur of het BSN wel is ingevuld”, zegt Kruit. “Af en toe krijgen we beelden binnen zonder BSN, waardoor we ze niet automatisch aan een patiënt kunnen koppelen.” Een ander probleem ontstaat als de patiënt van wie beelden worden toegezonden, nog niet bekend is in het eigen EPD. Bij verwijzingen gebeurt dat toch regelmatig. “Intussen hebben we hiervoor een oplossing gevonden, waarbij – mits het BSN beschikbaar is – er automatisch een nieuwe patiënt wordt aangemaakt in het EPD en vervolgens de ontvangen beelden gekoppeld kunnen worden.

Matchingstabellen

Een andere functionaliteit die is ontwikkeld, zorgt ervoor dat de omschrijving van een ontvangen onderzoek automatisch kan worden “gematcht” met de meest passende lokale verrichting-omschrijving. Daardoor kunnen in de lijst met zowel eigen als externe onderzoeken gelijksoortige onderzoeken eenvoudig worden herkend. Kruit: “Hierdoor kunnen we bijvoorbeeld een elders vervaardigde ‘CT Buik’ automatisch omdopen naar onze eigen naamgeving ‘CT Abdomen.’ We hebben nu voor 3 omliggende ziekenhuizen die veel onderzoeken naar ons toesturen een dergelijke verrichtingen code matchingtabel gemaakt. We gaan dit aantal ziekenhuizen met “matching” nog verder uitbreiden. Onderzoeken van andere ziekenhuizen krijgen een algemenere omschrijving, zoals ‘CT extern,’ ‘MRI extern,’ en ‘DX extern.’ Dan ben je toch langer aan het zoeken naar een relevant onderzoek.” Door de naamgeving van de verrichtingen gelijk te trekken, wordt het makkelijker om ook automatisch beelden van een zelfde type onderzoek in een “hanging” in het PACS naast elkaar in beeld te brengen. Kruit: “Nu moet ik de verschillende externe beelden nog handmatig in de PACS-viewer plaatsen om ze te vergelijken, bijvoorbeeld de eigen nieuwe MRI-beelden bovenaan en de extern vervaardigde eerdere beelden onderaan. We werken eraan dat het Sectra PACS dat geautomatiseerd zelf kan. Ook dat scheelt mij weer tijd.”

Enkele minuten tijdwinst per patiënt

Ondanks het vele werk dat uit dit project voortkwam, loopt het voorspoedig, vertelt Van Dam. “We zijn nu 6 maanden bezig en we zijn al zover dat we 70 procent van de onderzoeken automatisch aan het EPD konden koppelen, bijna 1100 onderzoeken per week.”

Per patiënt worden circa vijf tot tien onderzoeken van buiten het ziekenhuis ontvangen. Hij schat de tijdwinst in administratieve handelingen per patiënt op enkele minuten. “Puur het overtypen van informatie kost een minuut of twee per patiënt. Als er iets niet duidelijk is, dan belt ons secretariaat het versturende ziekenhuis en dat kost uiteraard meer tijd. Ook kwam in het verleden lang niet altijd het verslag goed mee met de beelden. Dan werd het verslag later gefaxt en in het EPD geïmporteerd. Soms werd er een verkeerde koppeling gemaakt tussen beelden en verslag, wat dan later weer hersteld moest worden. Of er werden typfouten gemaakt die bij de radiologen voor verwarring zorgden.” Nu beelden en verslag automatisch worden geïmporteerd, behoren al die ergernissen tot het verleden.

Efficiëntere zorglogistiek

Niet alleen de medische secretaresses, maar ook radioloog Kruit boekt de nodige tijdwinst. “Voorheen moest ik in de verzamelbak van de geïmporteerde DVD uitzoeken welke van die beelden ik nodig had, en van welke datum ze waren. Soms waren dat meer dan 100 afzonderlijke foto’s of series. Doordat nu alle geïmporteerde onderzoeken individueel in een tijdlijn geplaatst worden, houdt iedere specialist overzicht en hebben ze snel de juiste beelden voorhanden.”

Een ander proces dat efficiënter is geworden door de Sectra Auto Import-module, is het logistieke proces rondom het aanvragen van een herbeoordeling van beelden die elders zijn gemaakt. “Voorheen was het doen van zo’n herbeoordelingsaanvraag een ingewikkeld proces, waarbij secretaresses veel tijd kwijt waren met het verzamelen van de bijbehorende externe verslagen, het opvragen van de externe onderzoeken en het aanleveren daarvan bij de radiologie administratie. Nu vraagt men in het EPD een herbeoordeling aan, net zoals een ander onderzoek wordt aangevraagd. Er wordt automatisch een herbeoordelingsonderzoek aangemaakt, dat automatisch in de verslag-workflow terecht komt. De radioloog zoekt de relevante geïmporteerde externe beelden erbij en maakt het verslag. Het proces is precies hetzelfde als bij een gewoon onderzoek. Overigens, we doen alleen een herbeoordeling als er sprake is van nieuwe informatie of een nieuwe/aanvullende vraagstelling. De verslagen van andere ziekenhuizen of instellingen zijn tegenwoordig vrijwel altijd automatisch beschikbaar.”

Kruit is daarnaast erg blij met het feit dat ook spoedonderzoeken op deze manier worden ingeladen. “Dat heeft nog wel wat voeten in aarde gehad. Maar als nu een traumapatiënt of een patiënt met een herseninfarct met spoed vanuit een ander ziekenhuis wordt doorverwezen, staan de beelden al in het PACS en zijn ze ook voor de traumachirurg of de neuroloog direct in te zien via het EPD. Bij die snelheid is de patiënt natuurlijk ook gebaat.”

Noodzaak van een “pull” systeem blijft onverminderd bestaan

Hoewel het huidige systeem nu dus al aanzienlijk is geautomatiseerd blijft een belangrijk bezwaar bestaan: het is een “push” systeem: het versturende ziekenhuis verstuurt datgene waarvan wordt aangenomen dat het nuttig is. Daar heeft het ontvangende ziekenhuis geen invloed op. Daardoor wordt er de ene keer veel te veel verstuurd, waardoor er file op de netwerklijn kan ontstaan met daardoor weer vertragingen. Een andere keer wordt toch niet het juiste onderzoek verstuurd of ontbreken er onderzoeken. Kruit: “Hierdoor blijven we afhankelijk van anderen en kunnen we niet zelf bepalen welke informatie voor ons relevant is. Dit gaat veranderen als de landelijke tijdlijn is gerealiseerd en iedereen zelf kan zien welke informatie er beschikbaar is. Dan is bovendien het handmatig versturen van onderzoeken verleden tijd en zijn we de vertraging die daar vanuit gaat kwijt. Dit zal het opnieuw veel handmatige logistieke handelingen en allerlei ‘gecommuniceer’ tussen specialisten en administratief medewerkers uitsparen.”

Verder automatiseren

De tijdwinst is met ‘slechts’ 70 procent automatisch ingeladen onderzoeken al groot. Maar Van Dam is nog lang niet tevreden. “Bij alle gevallen waarbij het niet automatisch gaat, kijken we: waarom gaat dit fout? En hoe ingewikkeld is het om dit op te lossen? Bij fouten die veel voorkomen ontwikkelen we in overleg met de versturende ziekenhuizen een oplossing. Bij dingen die sporadisch voorkomen laten we het vooralsnog even zo. Dan kost het minder tijd om in die gevallen een onderzoek toch handmatig aan een patiënt te koppelen en op de tijdlijn te plaatsen.”

Korte terugverdientijd

Hoewel het een behoorlijke tijdsinvestering was om de inrichting goed te krijgen, is het de moeite zeker waard, zegt Kruit. “Je kunt denken: het is maar voor een periode van drie jaar, want dan zou de landelijke tijdlijn beschikbaar moeten zijn. Maar ik schat in dat we de financiële- en tijdsinvestering al binnen een half jaar hebben terugverdiend. Wij hebben nu nog veel uitzoekwerk moeten doen. Als andere ziekenhuizen dit overnemen, zouden ze het wellicht in een kwart van die tijd kunnen inregelen. Ik zou zeggen: wacht daar niet mee, maar begin vandaag nog.”

Hoe is de workflow geregeld?

Als er beelden binnenkomen met een BSN en de patiënt heeft een LUMC-nummer, dan worden de onderzoeken volautomatisch gekoppeld met het EPD. Soms komt een onderzoek binnen dat we niet herkennen, dan komt het in de uitvallijst terecht. Heeft de patiënt nog geen LUMC-nummer, dan wordt eerst automatisch een patiënt in het EPD aangemaakt, ervan uitgaande dat de beelden er eerder zijn dan de verwijzing naar een bepaalde polikliniek. Als er beelden binnenkomen zonder BSN kijkt de afdeling Radiologie gedurende een maand of duidelijk wordt voor wie deze beelden bestemd zijn; als niemand zich meldt, dan worden die geïmporteerde beelden na een maand verwijderd.

Soms komen er beelden binnen die niet voor het PACS bestemd zijn, zoals cardiologiebeelden. Die worden volautomatisch uit de workflow verwijderd en doorgestuurd naar de juiste afdeling, zodat ze het radiologiesysteem niet vervuilen.