En arbetsgrupp från Nationella prostatacancerregistret (NPCR) och Regionala cancercentrum (RCC) har tillsammans med Sectra utvecklat en ny digital lösning som kan komma att bli nationell standard för utredningar vid misstanke om prostatacancer. Helsingborgs lasarett genomförde under hösten 2023 som första sjukhus i landet ett pilottest av den världsunika lösningen, som med hjälp av integrerad diagnostik, strukturerade svarsmallar och automatiserade återkopplingsloopar ger en bättre översikt över patientens utredning och utfall och kan användas som ett beslutsstöd vid val av behandling. Med en uttalad vision om ”ett sammanhängande flöde” mellan radiolog, urolog och patolog ska detta leda till bättre diagnostik, färre vårdskador och bättre behandling för patienterna. Lösningen syftar också till att minska den administrativa bördan och öka kvaliteten med avseende på rapportering till nationella kvalitetsregister, via direktöverföring från svarsmallarna. Nu delar arbetsgruppen med sig av vilka konkreta effekter och resultat som utvärderingen av pilotprojektet visat på.
Alla radiologer anser att de sparat tid med det strukturerade arbetssättet; i snitt fem till sju minuter per fall, vilket är helt enormt. Säg att det tar femton minuter att granska ett prostatafall. Kan man då spara fem minuter per fall så kan vi frigöra väldigt mycket radiologitid varje år.
På det här sättet blir återkopplingen individualiserad och automatiserad – en otroligt smidig lösning och väldigt värdefullt. […] Genom att ha den här återkopplingsloopen bygger vi vår personliga erfarenhet, kan kalibrera oss och bli bättre radiologer över tid. Med detta följer också att vi kan minska det vi kallar överdiagnostik.
Enligt statistik från Socialstyrelsens cancerregister (Cancerfonden 2023) är prostatacancer den vanligaste cancersjukdomen i Sverige, sett till antal insjuknande personer. Varje år insjuknar cirka 12 000 män i prostatacancer och det är den cancerform som orsakar flest dödsfall bland män. Sjukdomen kan dock botas om den upptäcks i ett tidigt, lokaliserat skede. Så kallad PSA-testning har minskat dödligheten i prostatacancer men har också lett till att vissa män behandlas i onödan, vilket för med sig såväl onödigt lidande för patienten som onödigt höga vårdkostnader. Ett stort genombrott inom prostatacancerdiagnostiken kom för ett antal år sedan då magnetkameraundersökning (MRT) av prostata introducerades inom vården. Med denna förfinade MR-diagnostik kan områden där aggressiv prostatacancer misstänks identifieras och dessa kan då testas mer specifikt med riktade biopsier. Detta har revolutionerat diagnostiken och blivit standard som första utredningssteg vid misstanke om prostatacancer, men det har också fört med sig nya problem. MR-bilderna är komplexa och svårtolkade, även för erfarna radiologer. Dessutom har det saknats möjlighet för radiologerna att på ett enkelt och bra sätt få återkoppling på sina bedömningar – var blev biopsierna tagna och vad visade de?
Erik Thimansson, överläkare och doktorand inom radiologi på Helsingborgs lasarett.
Erik Thimansson, överläkare och doktorand inom radiologi på Helsingborgs lasarett, beskriver detta som bakgrunden och grogrunden till det pilotprojekt av en ny digital lösning för utredningar vid misstanke om prostatacancer som de nyligen avslutat och utvärderat.
”Det hela har sitt ursprung från NPCR, som har drivit det här med strukturerade diagnostikmallar för radiolog, urolog och patolog lokaliserade i INCA-miljön sedan några år tillbaka”, inleder han. ”Jag kom i kontakt med initiativet för första gången i september 2020 när vi i Region Skåne skulle börja med OPT, organiserad prostatacancertestning. Inom OPT erbjöds alla 50-åriga män i regionen att ta ett PSA-prov följt av MRT prostata vid förhöjt PSA. Vid misstanke om allvarlig cancer utifrån MRT eller PSA-densitet utförs biopsier. I samband med det började vi i Helsingborg arbeta med strukturerade svarsmallar och satte som krav att alla OPT-fall skulle registreras i INCA-miljön. I början av 2022 installerade vi den mall för MRT prostata med koppling till INCA som utvecklats av Sectra i nära samarbete med Fredrik Jäderling, radiolog på Capio S:t Görans Sjukhus i Stockholm, och Magnus Törnblom, urolog på Visby lasarett och sedermera ordförande för den nationella arbetsgruppen.”
INCA är en nationell IT-plattform, som drivs och utvecklas av RCC, för hantering av register kring cancerpatienter avseende vård och forskning. På RCC används INCA-plattformen för att skapa registerlösningar som till exempel Individuell patientöversikt (IPÖ), cancerregistret, diagnosregister och nationella kvalitetsregister.
Erik beskriver att vid granskning av prostatafall används den internationella standarden PI-RADS för att på ett strukturerat sätt bedöma risken för signifikant cancer. Svarsmallen baseras på PI-RADS och styr radiologen – på ett positivt sätt, förtydligar han – att titta på rätt saker i undersökningen på ett strukturerat sätt. ”Det blir en kombination av strukturerad granskning och strukturerat utlåtande som hjälper radiologen. Mallen blev snabbt populär att använda här i Region Skåne, inte bara för OPT-fallen utan också vid vanliga prostatafall. Den sparade mycket tid och gav hjälp och bra struktur på svaret. Vi ska dessutom lokalisera lesioner i sektorer och visualisera dem i en biopsimall och det fick vi på köpet i den här mallen, det blev ytterligare en stor vinst.”
Utlåtanden från radiologen i Helsingborg som kommer till urologen har numer samma struktur varje gång, något som Erik intygar uppskattas mycket av urologerna. ”Tidigare var det en stor variation på våra utlåtanden och mycket utsvävande text. Det var frustrerande för urologerna att inte snabbt förstå vad som var viktigt. Nu börjar varje utlåtande med en sammanfattning av det viktigaste först, sedan följer observationer per misstänkt förändring. Och så får de automatiskt tillgång till biopsimallen där de ser i tre olika plan var lesionen är belägen.”
När de hade jobbat i några månader med mallen och den automatiska kopplingen till INCA-registret tog Erik kontakt med NPCR för att diskutera några förbättringsförslag. ”Jag visade dem hur vi jobbade i Skåne, vilket internt genomslag den här prostata-mallen hade haft hos oss och att kopplingen fungerade mellan Sectra PACS och deras kvalitetsregister så att det blev en automatisk registrering. De blev otroligt intresserade – att både göra ett kliniskt bättre arbete och samtidigt automatiskt registrera i ett nationellt register, det är framtiden, sa de.”
Johan Ivarsson, produktägare och IT-projektledare på RCC väst
I slutet av 2022 började RCC jobba mer prioriterat och fokuserat med de nationella strukturerade diagnostikmallarna för MR, biopsi och patologi inom prostatacancerdiagnostik och de formade då en uttalad arbetsgrupp som skulle jobba vidare med dessa i högre arbetstakt. Johan Ivarsson, produktägare för olika lösningar på INCA-plattformen och teknisk projektledare på RCC, fick ansvaret att driva den tekniska utvecklingen.
”Mitt arbete bestod till en början av att få ihop arbetsgruppen av urologer, radiologer och patologer samt inventera den dåvarande lösningen som fanns – hur såg den ut och hur ville man att den ska se ut i framtiden, vad ville man uppnå med produkten”, förklarar Johan. ”Vi samlades kring en tydligare bild kring syftet med lösningen och vilka som är intressenter. I stort, vad ska lösningen leda till och för vem? Sedan gick arbetet vidare med att sammanställa kraven och samla ihop alla berörda och inblandade noder, bland annat Sectra för MR-delen men också INCA för patientöversikten med länkningar och dataöverföringar för kvalitetsregister och OPT.”
Med hjälp av strukturerade diagnostikmallar skapas ett flöde mellan radiolog, urolog och patolog så att korrekt och tydlig informationsöverföring säkras. Med mallarna skärps och kvalitetssäkras prostatacancerdiagnostiken samtidigt som de underlättar kompetensutvecklingen. Mallarna finns på INCA-plattformen och de är pedagogiska och enkla att använda.
Källa: NPCR
Lösningen som arbetades fram bygger på att all dokumentation vid MR-undersökning, biopsi och patologisvar görs strukturerat och digitalt. Den digitala strukturen gör att informationen automatiskt kan överföras direkt till journalen och vid påvisad prostatacancer direkt till prostatacancerregistret. I teorin såg man i arbetsgruppen flera vinster med detta, men det integrerade flödet behövde utvärderas ordentligt. Region Skåne och Helsingborgs lasarett seglade tidigt upp som en naturlig kandidat för ett pilottest i klinisk miljö. Dels var de redan i gång med delar av lösningen sedan tidigare och hade redan rätt tekniska förutsättningar för integrerad diagnostik, dels ansågs det vara ett ”lagom stort” sjukhus för att utgöra ett rimligt projekt.
Regionen är kund till Sectra sedan många år och Sectras PACS används som diagnostisk applikation regionsövergripande inom såväl radiologi som patologi. Inför pilotprojektet fördes en nära dialog och tätt samarbete mellan lasarettet i Helsingborg, RCC och Sectra för att tillgodose önskemålen från arbetsgruppen, förbättra befintlig funktionalitet i lösningen och utveckla en funktion för automatisk återkoppling från INCA integrerat i Sectra PACS. Ett samarbete som både Johan och Erik beskriver som ”väldigt smidigt” och ”ovärderligt”.
”Det brukar kunna vara komplext och besvärligt med tekniska integrationer över lag, men jag tycker att det har fungerat bra och smidigt”, säger Johan. ”Vi hade ett konstruktivt första möte med bland annat en lösningsarkitekt från Sectra som direkt uppfattade behovet och kravbilden och kunde ta det vidare till produktutveckling. En teknisk idé togs fram innan sommaren, utvecklingen gjordes under några veckor i augusti och så kunde vi installera lösningen i september.”
”Det fanns många önskemål från NPCR inför att det här skulle börja, Sectra tog till sig dem och lyckades lösa det. Det var fantastiskt när vi fick det att fungera – det blev halleluja-stämning här hos oss”, kompletterar Erik.
Visionen med piloten, fortsätter Johan, var att i praktiken få testa att arbeta med de tre strukturerade svarsmallarna samt de funktioner som byggts upp i mallarna. ”Vi ville självklart utvärdera utfallet och vad de berörda rollerna – radiologer, urologer och patologer, men också medicinska sekreterare, sköterskor, biomedicinska analytiker och övriga som rapporterar in till kvalitetsregistret – tyckte om arbetssättet och flödet. Vi ville få upp det operativa arbetssättet ordentligt och i lugn och ro, ge användarna en grundlig introduktion och tillsammans utarbeta praktiska arbetsprocesser och rutiner.”
Överblick över den diagnostiska kedjan med återkopplingsloop. Den initiala dokumentationen av respektive läkare räcker, ”single entry”, för att skapa remissvar, grafisk visualisering i det interaktiva beslutsstödet Individuell patientöversikt prostata (IPÖ) och för registrering i NPCR. Bild: NPCR
I början av september 2023 inleddes pilottestet, som sedan pågick fram till den 1 december. Totalt omfattades ett hundratal biopserade patienter och ett femtiotal personer på Helsingborgs lasarett har varit delaktiga i piloten, förklarar Erik och fortsätter. ”Hos oss är det jag som varit ansvarig för den radiologiska delen, överläkare Viktoria Gaspar för den patologiska och överläkare Christian Torbrand för den urologiska. Här i Helsingborg är vi tio radiologer som skriver på MRT prostata och alla har varit delaktiga. Utöver oss har det involverat en handfull patologer, ett antal urologer samt ett flertal sköterskor på alla tre deltagande enheter.”
Erik beskriver att det för radiologerna i Helsingborg, som i snitt granskar en handfull prostatafall i veckan, var väldigt lite som ändrades i arbetsflödet – de kunde jobba som vanligt och rapportera med granskningsmallen i Sectra PACS, vilken speglas automatiskt mot kvalitetsregistret. Det som tillkom för dem under piloten var att den automatiska återkopplingen tillbaka från INCA aktiverades. I en individuell, dynamisk arbetslista i PACS får respektive radiolog återkoppling på sina fall så snart det finns ett färdigt patologiutlåtande. En liten förändring, kan tyckas, men som har enorm betydelse för radiologen och blivit otroligt uppskattat av Erik och hans kollegor.
”För oss är det viktigt att få veta var biopsierna är tagna och vad de visade”, säger Erik och fortsätter. ”Tidigare när vi ville följa upp ett fall fick vi antingen logga in i patientens journal och leta, vilket är tidskrävande, eller så hade vi tur och fallet dök upp på en multidisciplinär konferens, vilket långt ifrån alla fall gör. Det fantastiska med den inbyggda återkopplingen från INCA är att vi nu automatiskt via en så kallad webb-glugg direkt i vårt diagnostiska verktyg får en sammanfattning från urologen och patologen. På det här sättet blir återkopplingen individualiserad och automatiserad – en otroligt smidig lösning och väldigt värdefullt. Det är såklart bra att få veta om jag haft rätt, men kanske än viktigare att få veta när jag haft fel i min bedömning. Genom att ha den här återkopplingsloopen bygger vi vår personliga erfarenhet, kan kalibrera oss och bli bättre radiologer över tid. Med detta följer också att vi kommer kunna minska det vi kallar överdiagnostik, att undvika att vi säger att det finns cancer när det faktiskt inte finns cancer.”
Den sammanfattande vyn som radiologerna har fått tillgång till direkt i Sectra PACS. Via en webb-glugg visas sammanställningen som finns i IPÖ.
Bild a) PI-RADS 5 lesion i perifera zonen dorsolateralt vänster sida och skärmbild på återkopplingen i PACS.
Bild b) De MR-riktade biopsierna visade Gleasonsumma 4+5=9 (mörkröd stjärna). Några systematiska biopsier bilateralt på övriga lokalisationer i prostata var benigna (grön prick).
Bilder: Erik Thimansson.
Efter avslutad pilot har en utvärdering gjorts bland alla som varit delaktiga i testet, något som arbetsgruppen nu arbetar med att sammanställa och förbereda för publicering.
”Vi har fått mycket positiv respons från de tio radiologkollegorna som ingått i pilotprojektet”, avslöjar Erik. ”Alla anser att de sparat tid med det strukturerade arbetssättet; i snitt fem till sju minuter per fall, vilket är helt enormt. Säg att det tar femton minuter att granska ett prostatafall. Kan man då spara fem minuter per fall så kan vi frigöra väldigt mycket radiologitid varje år.”
Erik förtydligar att denna tidsbesparing enbart har med användandet av diagnostikmallen att göra, inte den återkopplingsloop de nu också har. Den visar sig också bidra positivt i många led.
”För första gången får varje radiolog en återkoppling på sitt arbete och sin prestation och kan därmed kalibrera sig och bli en kliniskt bättre radiolog över tid. Det är den stora vinsten. Kan vi minska överdiagnostiken så sparar vi i alla led, även ekonomiskt. Men det viktigaste är att vi minskar patientlidande – inga prover, behandlingar och kontroller i onödan, vilket minskar både fysiskt och psykiskt lidande. Som exempel får i storleksordningen en procent av alla som tar biopsier sepsis, vilket är otroligt allvarligt och kräver tung behandling. Färre onödiga biopsier minskar både patientlidande och risk för komplikationer.”
Erik berättar också att alla tillfrågade i utvärderingen även vad gäller den automatiska återkopplingen svarar med högsta poäng och kommentarer som ”fantastiskt bra”, ”stort mervärde”, ”oerhört värdefullt i alla sammanhang” och ”enda sättet att bli bättre på”. Att hålla ihop informationen i ett och samma system innebär att det blir mindre svårtillgängligt och tar mycket mindre tid för varje radiolog – fler kan utvecklas och bli bättre i sin diagnostiska förmåga.
”Lite övriga spaningar från vårt håll”, flikar Johan in, ”är att svarsmallarna hjälper till att strukturera upp själva registreringen av data, både för journalföringen och för registreringen till kvalitetsregister. Bara att ha själva mallen hjälper läkarna oerhört mycket, men att också ha med den automatiska registreringen till kvalitetsregistret har visat sig oerhört värdefullt – både i att förenkla och spara tid, men också att säkerställa att det blir rätt information som matas in. Det ser vi som en stor vinst. Det blir en påtagligt minskad administrativ belastning, och genom att använda mallarna visade pilottestet att man med bara några knapptryckningar kan analysera den diagnostiska precisionen och följsamheten till det nationella vårdprogrammet, något som tidigare varit tidsödande och mycket svårt.”
”För oss radiologer ser vi det verkligen som en ’win–win’-situation med strukturerad granskning, data till kvalitetsregistret och individualiserad feedback i en ’one-stop shop’”, kompletterar Erik.
Även urologen och patologen har, som tidigare nämnts, varit delaktiga i pilotprojektet. Vi passar på att också prata med Christian Torbrand och Viktoria Gaspar, som är överläkare inom urologi respektive patologi på Helsingborgs lasarett. Vad förändrades i deras respektive flöden i detta pilotprojekt?
”Precis som för radiologerna var det väldigt lite skillnad för oss patologer, då vi redan hade arbetat på det här sättet i ett par år när piloten startade”, berättar Viktoria. ”Skillnaden i piloten var att urologerna också skulle lägga in sin del i INCA, där de markerar ut var de tar biopsierna och detta visas även i vår patologisvarsmall. Våra sekreterare lägger in längderna på biopsierna och patologen skriver in utlåtandet i mallen i INCA. Därefter kopierar patologen över utlåtandet till vårt laboratorieinformationssystem (LIS). Tidigare har sekreterarna även fått fylla i var biopsierna är tagna och eftersom den biten nu överförs direkt sparar de tid och risken för feltolkning av biopsilokal förhindras. De som behövt ändra sitt arbetssätt mest är de på urologen.”
Christian beskriver att de på urologen i Helsingborg varit lite bortskämda i och med att radiologerna har jobbat med den strukturerade mallen i ett par år. ”Innan dess var svaren ostrukturerade och svårtolkade – alla skrev helt olika fritextsvar och vi fick anstränga oss för att tolka var förändringarna satt och vilken dignitet de hade. Nu är svaren i stället helt strukturerade och det hjälper oss väldigt mycket, både i diagnostiken, i hur vi ska rikta våra vävnadsprover och i behandlingen. Det som har tillkommit för vår del i piloten är att vi fyller i var vi tar biopsierna, strukturerat. Det har varit lite vilda västern tidigare och upp till varje urolog att fylla i på sitt sätt för hand, men nu kan man bara fylla i på ett sätt och det tycker jag är väldigt positivt. Vi fyller i biopsimallen i INCA, som i sin tur genererar en PAD-remiss som också är standardiserad – man måste numer fylla i mallen för att generera remissen.”
Att införa nya arbetssätt och moment i en mottagningsverksamhet kommer ofta med lite gnissel i början, påpekar Christian, men förtydligar att de allra flesta på urologen ändå har upplevt denna förändring som positiv. Det är mer strukturerat och lättolkat nu – mindre utrymme att göra feltolkningar och lättare att planera behandlingen.
”Jag tror att det tar några minuter extra för oss att fylla i mallen, men vi behöver å andra sidan inte längre fylla i PAD-remissen för hand”, fortsätter han. ”Dessutom, i och med att svaret blir strukturerat, slipper vår registreringsansvariga sjuksköterska att efterregistrera 75 % av det hon gjorde tidigare, så där har vi en stor vinst.”
Viktoria, som också är delaktig i den nationella arbetsgruppen, ser positivt på att radiologerna nu direkt och per automatik får återkoppling på sin MR-bedömning i och med att patologisvaret blivit tillgängligt. ”Det är klart att det är jättebra att de får det, både för egen utveckling vad gäller diagnostik av MR och ur ett patientperspektiv. Om radiologen tror sig finna en cancer men det visar sig vara inflammation, så tar de lärdom av det. Tidigare har de aktivt fått söka fram informationen, men kommer man inte åt den direkt så blir det ju omständligt och tidskrävande.”
”Den här sammanfattande bilden vi nu har av de tre olika disciplinerna är väldigt värdefull att använda under en multidisciplinär konferens för att snabbt kunna få en samlad överblicksbild”, fortsätter Viktoria och beskriver att det endast gäller prostatafall än så länge. ”Tanken är att vi ska jobba för att ha nationella strukturerade svarsmallar för alla de stora organområdena och diagnoserna, för att det ska bli samstämmigt och enhetligt, att svaren ska se likadana ut för att underlätta för såväl mottagaren av utlåtandet men också för registreringen.”
Hon avslutar med att ge ett råd till andra sjukhus som ska göra samma resa. ”När man ska introducera detta arbetssätt på en radiologiavdelning så är det ett ypperligt tillfälle att samla alla tre disciplinerna till ett informationsmöte, så att även urologerna och patologerna får se hela konceptet och kan börja fundera på hur de skulle kunna börja arbeta på samma sätt. Då jobbar man lite mot samma mål och får en bättre samhörighet mellan klinikerna. Jag tror också att det bidrar till en ökad förståelse för att en något ökad arbetsinsats för egen del kan ge stor fördel hos den andra parten, att det blir lättare för dem att göra någonting och att vi i gengäld får något värdefullt tillbaka.”
Från vänster: Viktoria Gaspar, Erik Thimansson, Christian Torbrand. Foto: Region Skåne.
Det är arbetsgruppen som gemensamt äger ansvaret för att driva fortsatt utveckling av och förändringar i diagnostikmallarna, men det sker inte helt isolerat.
”Vi ser oss som ett nav som håller ihop kravarbetet”, förklarar Johan. ”Vår arbetsgrupp består av duktiga specialister inom respektive disciplin, som i sin tur har tentakler ut till nationella arbetsgrupper. Till exempel patologin har sin kvalitets- och standardiseringskommitté för uropatologi, där man diskuterar hur innehållet i det här ska se ut och kopplar det till nationella vårdprogram. Det säkerställs alltså även bortom arbetsgruppen att mallarna har korrekt innehåll och följer den medicinska relevansen. Det pågår också ett arbete att ytterligare anpassa lösningen till mer tekniska standarder, som openEHR och Snomed CT, och för de bitarna finns det också en nationell arbetsgrupp som kopplas in i det här arbetet.”
”Det där är ju svårt, eftersom alla har sina preferenser – radiologer är lite som katter, alla har sin åsikt”, säger Erik och skrattar. ”Jag tror på en liten, nationell grupp som kommer överens om förändringar och tillägg, och så rullas det ut systematiskt. Risken är att det med för mycket ändringar och lokala anpassningar blir plottrigt och faller sönder. Om mallen blir för komplicerad och tar längre tid att använda försvinner till slut nyttan med den. Det eleganta med den här mallen är att den är enkel. Det finns ju alltid möjlighet att komplettera med tilläggsinformation i ett fritextfält för den som anser sig behöva det.”
Efter den framgångsrika piloten i Helsingborg väntar nu en utrullning i hela Region Skåne i början av 2024 – en stor region som kommer ge en större datavolym ganska snabbt. Parallellt utför arbetsgruppen en nationell kartläggning för att identifiera andra svenska regioner med snarlika förutsättningar, det vill säga att både radiologin och patologin redan arbetar i en digital diagnostikmiljö och registrerar sina fall i INCA. De ser redan en stor efterfrågan bland användare runtom i hela landet.
”Första steget blir att få ut detta i hela Region Skåne, men vi siktar på att detta blir ett nationellt arbetssätt, där vi under 2024 också kommer börja arbeta mer aktivt för detta med en bredare implementering”, säger Johan.
”Jag ser potential för att det kan bli en nationell lösning. Men det kräver att radiologin, patologin och urologin drar åt samma håll. Och att regionerna oavsett vilka IT-lösningar de använder för diagnostik och rapportering väljer att göra på samma sätt. Vår förhoppning är att denna feedbackloop framöver kan nyttjas av så många radiologkollegor i landet som möjligt”, avslutar Erik.
Region Skåne har drygt 1,4 miljoner invånare och sjukhus på tio orter; här finns såväl universitetssjukhus och akutsjukhus som närsjukhus med olika typer av vård och specialiteter. Regionen har haft Sectra som leverantör för röntgen, mammografi och klinisk fysiologi sedan tidigt 2000-tal och för digital patologi sedan 2019.
Regionala cancercentrum är en kunskapsorganisation som samarbetar på nationell nivå för att tillsammans med regionerna skapa en mer patientfokuserad, jämlik och effektiv cancervård i hela landet. Totalt finns det sex regionala cancercentrum i Sverige som arbetar med och samverkar kring regionala vårdprocesser, vårdprogram och regionala och nationella kvalitetsregister och annat IT-stöd.
